Сопровождение детей с особенностями развития (РАС, ЗПР и др.)
К особенностям развития относят, в частности, расстройства аутистического спектра (РАС), задержку психического развития (ЗПР), а также ряд других нейроразвитийных состояний. С точки зрения нейропсихологии это не «отставание в общем», а иное темпо-ритмическое и качественное формирование функциональных систем мозга, обеспечивающих общение, игру, познание, регуляцию поведения и эмоций.
Чаще всего страдают: - системы социального восприятия (распознавание мимики, взгляда, интонаций, намерений другого человека); - речевые и предречевые функции (понимание обращённой речи, использование жестов, вокализаций, слов); - регуляция активности, внимания и поведения (трудности переключения, ригидность, стереотипии); - сенсорная переработка (гипер- или гипочувствительность к звукам, прикосновениям, зрительным стимулам); - функции, обеспечивающие развитие игры и символической деятельности.
При ЗПР чаще отмечается замедленный темп формирования психических функций (речи, мышления, произвольного внимания), при относительной сохранности их структуры. При РАС нередко наблюдается иная организация взаимодействия с миром: искажённое социальное развитие, своеобразная сенсорика, узкие интересы, особые формы поведения.
~
При РАС могут наблюдаться:
- снижение или отсутствие потребности в социальном контакте, избегание взгляда в глаза; - отсутствие указательного жеста, мало жестов в общении; - запаздывание или своеобразие речи (эхолалии, буквальное понимание, отсутствие коммуникативного использования речи); - стереотипные движения, повторяющиеся действия, приверженность к однообразию; - выраженные реакции на изменения привычной среды, новые ситуации; - особенности сенсорной сферы (закрывает уши, нюхает предметы, рассматривает под необычными углами и т.п.).
При ЗПР чаще отмечаются: - замедленное развитие речи (бедный словарь, простые фразы, трудности понимания сложных инструкций); - сниженная познавательная активность, ограниченность интересов; - трудности в развитии игры (преобладание простых манипуляций предметами, слабая сюжетно-ролевая игра); - неустойчивое внимание, повышенная утомляемость; - задержка формирования навыков самообслуживания.
В обоих случаях поведение ребёнка отражает особенности созревания нервной системы и организации высших психических функций, а не «характер» или воспитание.
~
Нейропсихологическое сопровождение опирается на современные представления о пластичности мозга и чувствительных периодах развития.
Основные задачи: - формирование и расширение коммуникативных средств (взгляд, жест, мимика, звук, слово, альтернативная коммуникация при необходимости); - развитие совместного внимания (умения «делить» с другим человеком объект, событие, игру); - постепенное усложнение игровой деятельности: от простых сенсомоторных игр к предметной и сюжетно-ролевой игре; - тренировка произвольного внимания, способности выдерживать контакт и следовать коротким инструкциям.
Используются: - структурированные игровые взаимодействия взрослый–ребёнок (игры «по правилам» с постепенным введением элементов выбора и инициативы ребёнка); - сенсомоторные и сенсорные занятия (гармонизация сенсорной переработки, снижение гипер- или гипочувствительности); - визуальные и жестовые опоры (карточки, пиктограммы, расписания), помогающие ребёнку предсказывать события и ориентироваться в требованиях среды.
Цель — создать у ребёнка базовый опыт успешного взаимодействия с другим человеком и миром, на котором затем строятся речь, обучение и социальные навыки.
~
Навыки самообслуживания (одевание, гигиена, приём пищи, пользование туалетом) — не только бытовая компетенция, но и важный компонент развития автономии и самооценки.
Работа ведётся поэтапно: - разбор каждого навыка на последовательность простых, наблюдаемых шагов; - создание визуальных схем и пошаговых инструкций (фото, пиктограммы, чек-листы); - отработка навыка в безопасной, предсказуемой обстановке с постепенным снижением объёма помощи взрослого (от полной физической помощи к частичной, затем к вербальным подсказкам и самостоятельности); - закрепление навыков в реальных условиях (дом, сад, школа).
Нейропсихолог оценивает, какие функции (пространственное восприятие, моторика, внимание, понимание речи) ограничивают освоение навыка, и точечно поддерживает их развитие.
~
Без участия семьи любое сопровождение будет неполным. Поэтому важная часть работы — parent training: обучение родителей практическим приёмам взаимодействия и поддержки.
Родителям помогают: - понимать особенности сенсорной, эмоциональной и когнитивной сферы их ребёнка; - использовать структуру и предсказуемость (режим, ритуалы, визуальные расписания) для снижения тревоги и поведенческих всплесков;
- применять методы поощрения желательного поведения и постепенного угасания нежелательного без жёстких наказаний; - выстраивать коммуникацию на уровне, доступном ребёнку (жесты, картинки, короткие фразы, совместные действия); - учитывать объём внимания и утомляемость при организации игр, прогулок, занятий.
Цель — сделать так, чтобы методы, осваиваемые на занятиях, жили в повседневной среде, а родители стали активными участниками развивающего процесса, а не только «наблюдателями».
~
Сопровождение детей с РАС, ЗПР и другими особенностями развития требует междисциплинарного подхода. Нейропсихолог работает в тесном взаимодействии с:
- логопедом/логопедом-дефектологом (развитие речи и альтернативной коммуникации, коррекция фонетико-фонематических и лексико-грамматических нарушений); - дефектологом/специальным педагогом (построение индивидуальной образовательной траектории, обучение академическим навыкам с учётом особенностей ребёнка); - при необходимости — детским психиатром, неврологом, клиническим психологом (уточнение диагноза, медикаментозное сопровождение, оценка сопутствующих состояний).
Командное ведение позволяет: - согласовать цели и методы, избегая перегрузки ребёнка; - выстроить последовательность помощи (что формируем в первую очередь, что — позже); - обеспечить единый подход в разных средах (клиника, дом, детский сад/школа).
~
При раннем и системном сопровождении многие дети с особенностями развития:
- осваивают базовые навыки самообслуживания; - формируют доступные им способы общения (речь, жесты, карточки, электронные средства связи); - становятся более включёнными в семейную и, частично или полностью, в образовательную среду; - демонстрируют рост познавательных возможностей и снижения поведенческих трудностей.
В ряде случаев потребность в поддержке сохраняется и во взрослом возрасте, но её объём и характер существенно зависят от раннего вмешательства, качества окружающей среды и согласованных действий специалистов и семьи.
~
Историческая справка
Ещё в середине XX века детей с тяжёлыми особенностями развития нередко рассматривали как «необучаемых», а аутизм долго объясняли преимущественно психогенными факторами («холодные матери» и т.п.). Развитие нейронаук, работ Л. Каннерa, Х. Аспергера, а затем нейропсихологических и дефектологических исследований (в том числе отечественной школы, идущей от Л. С. Выготского и А. Р. Лурии) показало: речь идёт о нейроразвитийных особенностях, а не о следствии «неправильного воспитания».
Современный подход сместился от изоляции и стигматизации к модели раннего вмешательства и инклюзии: ребёнку и его семье предоставляется научно обоснованная, многопрофильная помощь, направленная на развитие сильных сторон, максимальную возможную автономию и социальное участие.
В нашей клинике нейропсихологической диагностикой занимается нейропсихолог Сергей Трегубов. Он обладает компетенциями клинического психолога, производит паталогопсихологические исследования